Diagnosticarea astmului bronşic la copii

În continuare vom prezenta cazul unei paciente în vârstă de 1 an şi 9 luni care se prezintă la cabinetul medicului de familie însoţită de mama sa pentru: dispnee, tuse iritativă care predomină noaptea, stare de agitaţie, inapetenţă. Din antecedentele copilului se reţine faptul că este un copil născut la termen, eutrofic, alimentat artificial cu lapte praf până la vârsta de 1 an, cu diversificarea alimentaţiei precoce la vârsta de 3 luni şi care în prezent consumă cantităţi moderate de ciocolată, prăjituri.

Din condiţiile de viaţă reţinem faptul că ambii părinţi sunt fumători, dar nu fumează în casă, iar condiţiile de locuit sunt bune. În ceea ce priveşte antecedentele heredo-colaterale nu există alergii cronice sau astm bronşic.

Din punct de vedere al antecedentelor personale patologice, pacienta a prezentat în urmă cu aproximativ 5 săptămâni un episod de IACRS cu rinoree, tuse productivă, subfebrilităţi care a fost tratat simptomatic cu antiinflamatorii, antipiretice, mucolitice, după care simptomele au diminuat dar a persistat rinoreea şi tusea seacă nocturnă. De asemenea, pacienta a prezentat 3 episoade de bronşiolită în antecedente pentru care a fost spitalizată, precum şi o eczemă atopică la nivelul pomeţilor pentru care a urmat tratament cu dermatocorticoizi.

Din examenul obiectiv al pacientei reţinem prezenţa unei stări de agitaţie, conjunctivelor hiperemice, rinoreei apoase, obstrucţiei nazale, hiperemiei faringiene, cianozei periorale şi perinazale, cu dispnee predominanţă expiratorie, expir prelungit, wheezing, polipnee, tiraj intercostal, diminuarea murmurului vezicular pe ambii câmpi pulmonari cu hipersonoritate, raluri sibilante şi subcrepitante bilaterale, aria matităţii cardiace uşor diminuate, AV=130/min, fără late modificări patologice la nivelul celorlaltor organe.

Diagnosticul de etapă a fost de astm bonşic în criză, diagnostic susţinut de anamneză - în special prezenţa episoadelor de bronşiolită şi a eczemei atopice, considerate ca fiind factori declanşatori, precum şi de datele obţinute din examentul obiectiv la pacientei. Anamneza şi datele clinice pledează pentru diagnosticul de wheezing recurent care potrivit ghidurilor medicale este considerat o formă de astm bronşic a copilului mic.

Diagnosticul diferenţial al acestei afecţiuni se impune a fi făcut cu: fibroza chistică, bronşiectazie, bronşiolita acută, corp străin intrabronşic, deficit de alpha-tripsină, deficite imunologice serice, sindrom de compresiune mediastinală. Aceste afecţiuni sunt infirmate pe baza existenţei episodului infecţios în urmă cu 5 săptămâni, care probabil a declanşat criza actuală, precum şi de persistenţa tusei iritative, a dispneei expiratorii şi a wheezingului. Un diagnostic diferenţial mai dificil rămâne cel cu bronşiolita acută datorită simptomatologiei asemănătoare.

Se instituie de urgenţă tratament în cabinetul medicului de familie cu β2 antagonist inhalator (Salbutamol 0,1-0,2 mg/kg corp) care se repetă la interval de 20 de minute între inhalaţii. Răspunsul bun la această terapie, cu dispariţia simptomatologiei după a doua inhalaţie, susţin diagnosticul presupus.

În vederea susţinerii cu o mai bună acurateţe a diagnosticului de astm cât şi pentru stabilirea dignosticului etiologic, sunt necesare investigaţii suplimentare reprezentate de: hemoleucograma şi formula leucocitară, Ca seric, determinarea IgE şi IgG4, teste pentru sensibilizare, testul sudorii (pentru excluderea mucoviscidozei), dozarea leukotrienelor, IDR la PPD, radiografie toracică.

Tratamentul de fond aplicat la domiciliu până la aflarea rezultatelor investigaţiilor paraclinice este reprezentat de Singulair (Montelukastum) 2 mg/zi- medicamentul de primă intenţie al astmului uşor al copilului mic, Salbutamol sirop (β2 antagonist cu acţiune rapidă) 2ml de 4x/zi, Ketotifen sirop ( antagonist al receptorului H1 cu efect inhibitor asupra răspunsului alergic în doză de 2x3,5 ml/zi. Se recomandă modificarea condiţiilor de viaţă ale copilului în ceea ce priveşte fumatul părinţilor, îndepărtarea potenţialilor alergeni din locuinţă şi evitarea din alimentaţie a dulciurilor, făinoaselor, conservanţilor alimentari.

Rezulatetele investigaţiilor paraclinice relevă eozinofilie moderată, valori crescute ale IgE şi IgG4, hipocalcemie (Ca seric=7,9mg%), iar pe radiografia toracică se evidenţiază hipertransparenţă difuză a câmpurilor pulmonare bilateral şi o uşoară accentuare a desenului peribronhovascular. Pentru testele de sensibilizare, testul sudorii, dozarea leukotrienelor, pacienta este îndrumată spre o clinică de specialitate.

Toate aceste rezultate confirmă dignosticul de astm bronşic formă uşoară iar evoluţia ulterioară a pacientei a fost favorabilă cu dispariţia în totalitate a simptomatologiei. La acestă pacientă nu a fost necesară suplimentarea schemei terapeutice cu alte medicamente bronhodilatatoare sau corticoterapie antiinflamatorie, avându-se în vedere şi vârsta mică a pacientei. Se va continua tratamentul indicat pe o perioadă de 3 luni şi se adaugă pentru corectarea hipocalcemiei colecalciferol 2 picături/zi şi Ca 500mg/zi, 10 zile/lună- 3 luni consecutiv.

În concluzie, cazul prezentat demonstrează implicarea asistenţei medicale primare în depistarea viitorilor astmatici, fără a se impune costuri suplimentare, în tratamentul formelor uşoare de boală mai ales la sugari şi la copiii mici , precum şi în monitorizarea evoluţiei ulterioare a pacientului sub tratamentul indicat.

Dr. SUATEAN DIANA-MARIA

Medic Specialist Medicinǎ Internǎ

Medic Rezident Medicinǎ de Familie

Medcenter Cluj