Deficitul de Vitamina B12

Elemente de diagnostic

A.Semne şi simptome:

Trăsătura caracteristică a deficitului de vitamina B12 este anemia megaloblastică. Anemia poate fi severă, cu un hematocrit ce scade pana la 10-15%. În cadrul anemiei megaloblastice se produc modificări celulare în structura mucoaselor, cu apariţia glositei şi a tulburărilor gastro-intestinale nespecifice, cum sunt anorexia şi diareea.

Deficitul de vitamina B12 determină şi apariţia unui sindrom neurologic complex. De obicei, primii afectaţi sunt nervii periferici, pacienţii acuzând iniţial parestezii. Urmează afectarea cordoanelor posterioare, pacienţii plângându-se de tulburări de echilibru. În cazurile mai avansate, poate fi alterată funcţia cerebrală şi, uneori demenţa sau alte tulburări neuropsihice preced modificările hematologice. La examenul fizic, pacienţii prezintă paloare şi icter discret. Examenul neurologic evidenţiaza diminuarea sensibilităţii vibratorii şi proprioceptive.

B.Investigatii paraclinice:

Megaloblastoza produce o anemie de severitate variabilă, uneori foarte gravă. VEM este de obicei foarte mare, între 110 şi 140u3. Cu toate acestea, este posibil să existe deficit de vitamina B12 cu VEM normal. Uneori VEM normal poate fi explicat prin coexistenţa talasemiei sau a carenţei de fier, dar în alte situaţii motivul pentru care VEM este normal rămâne necunoscut.

Pacienţii ale căror semne şi simptome neurologice sunt sugestive pentru o carenţă de vitamina B12, trebuie evaluaţi cu atenţie pentru decelarea acestui deficit, în ciuda unui VEM normal şi a absenţei anemiei.

De obicei, frotiul de sânge periferic prezintă anomalii importante, cu anizocitoza şi poikilocitoza. Prezenţa de macro-ovalocite este un aspect caracteristic, întâlnindu-se însă şi numeroase alte anomalii. Neutrofilele apar hipersegmentate; sunt caracteristice formele cu un număr de lobi în medie mai mare de patru sau cele hexalobate. Numărul de reticulocite este scăzut.

Deoarece deficitul de vitamina B12 afectează toate liniile celulare ale hematopoiezei, în cazurile severe scade şi numărul de leucocite şi trombocite, apărând aspectul de pancitopenie.

Morfologia măduvei hematogene prezintă anomalii caracteristice. Apare o hiperplazie eritroidă marcată, ca răspuns la producţia deficitară de eritrocite ( eritropoieza ineficientă ). Modificările megaloblastice caracteristice ale seriei roşii sunt reprezentate de prezenţa celulelor cu dimensiuni anormal de mari şi maturare asincronă a nucleului şi citoplasmei - adică, maturarea citoplasmei continuă, în timp ce sinteza defectuoasă a ADN-ului determină întârzierea dezvoltării nucleului. În mod caracteristic, în seria mieloidă se întâlnesc metamielocite gigante.

Alte modificări ale rezultatelor paraclinice sunt reprezentate de creşterea LDH seric şi de o creştere modestă a bilirubinei indirecte. Aceste două modificări reflectă distrucţia intramedulara a celulelor eritroide anormale aflate în dezvoltare.

Diagnosticul carenţei de vitamina B12 se stabileşte prin evidenţierea unui nivel anormal de scazut de vitamina B12 în ser. În timp ce nivelul normal al vitamina B12 este de 150-350 pg/ml, majoritatea pacienţilor cu carenţă manifestată de vitamina B12 au nivele serice mai mici de 100pg/ml.

Testul Schilling este utilizat pentru a demonstra absorbţia scazută a vitamina B12 administrată oral, caracteristică anemiei pernicioase. Iniţial se administrează intramuscular o doză mare de vitamina B12, pentru saturarea proteinelor plasmatice de transport. Oral, se administrează vitamina B12 radiomarcată; se colectează urina pe 24 ore, pentru a determina cantitatea de vitamina B12 care se absoarbe şi se excretă ulterior.

În mod normal, în urină se regăseşte mai mult de 7% din doza administrată; la majoritatea pacienţilor cu absorbţie deficitară se detecteaza mai putin de 3%. Următoarea etapă a Testului Schilling este administrarea de vitamina B12 radiomarcată, împreună cu factor intrinsec.

Dacă anemia pernicioasă (lipsa factorului intrinsec) este cauza deficitului de vitamina B12, utilizarea combinată a vitamina B12 cu factor intrinsec ar trebui să corecteze absorbţia scazută. Totuşi, stările megaloblastice cu manifestări clinice includ anomalii ale epiteliului intestinal, care pot duce la malabsorbţie generalizată.