Deficitul de Vitamina B12

Vitamina B12 face parte din familia cobalaminelor, iar la om are rol de cofactor în 2 reacţii importante. Sub formă de metilcobalamină, este cofactor pentru metionin-sintetază în reacţia de conversie a homocisteinei la metionină, iar sub formă de adenozilcobalamină, este cofactor în conversia metil-malonil-CoA la succinil-CoA.

După ingestie, vitamina B12 se leagă de factorul intrinsec, o proteină secretată de celulele gastrice parietate. Alte proteine care leagă cobalaminele ( numite factori R ) intră în competiţie cu factorul intrinsec pentru legarea vitaminei B12.

Vitamina B12 legată de factorii R nu poate fi absorbită.

Complexul vitamina B12 - factor intrinsec parcurge lumenul intestinal şi este absorbit în porţiunea terminală a ileonului de către celulele cu receptori specifici pentru acest complex. Urmează transportul său prin plasma şi depozitarea în ficat. Au fost identificate trei proteine plasmatice responsabile de transport.

Caracteristici esenţiale:

Transcobalaminele 1 şi 3 ( care diferă doar prin structura carbohidraţilor ) sunt secretate de leucocitele sangvine. Deşi aproximativ 90% din vitamina B12 plasmatică circulă legată de aceste proteine, numai transcobalamina 2 poate transporta vitamina B12 în interiorul celulelor.

Ficatul conţine 2000-5000 micrograme de vitamina B12 depozitată. Datorită faptului că pierderile zilnice de vitamina B12 sunt de 3-5 micrograme, de obicei organismul are suficiente rezerve, astfel încât carenţa apare după mai mult de trei ani de la încetarea absorbţiei de vitamina B12.

Deoarece vitamina B12 este prezentă în toate alimentele de origine animală, carenţa alimentară este extrem de rară şi se întâlneşte numai la vegetarieni cu regim strict, care nu consuma nici un fel de produs lactat, din carne sau peşte.

Interventiile chirurgicale abdominale pot conduce la deficit de vitamina B12 prin mai multe mecanisme:

• astrectomia elimină celulele producătoare de factor intrinsec;
• sindromul de ansă oarbă duce la o competiţie pentru vitamina B12 între factorul intrinsec şi suprapopularea bacteriană din lumenul intestinal;
• rezecţia chirurgicală a ileonului elimină sediul specific de absorbţie a vitamina B12.

Cauzele rare de carenţă în vitamina B12

• infecţia cu Diphyllobotrium latum, în care parazitul utilizează vitamina B12 intraluminală;
• insuficienţa pancreatică ( prin incapacitatea de a inactiva proteinele concurente care leagă cobalamina );
• formele severe de boala Crohn, cu o distrugere suficient de întinsă a ileonului încât să încetinească absorbţia vitamina B12.

Cea mai frecventă cauză de carenţă de vitamina B12 este cea din anemia pernicioasă. Deşi boala este ereditară, rareori se manifestă înainte de vârsta de 35 ani. Având ca substrat deficitul de vitamina B12, anemia pernicioasă se caracterizează printr-o serie de semne clinice. Gastrita atrofică este prezenţă invariabil, ducând la o clorhidrie histamino-rezistentă. Aceşti pacienţi mai pot prezenta şi boli autoimune, cum este deficitul de IgA, sau insuficienţe endocrine poliglandulare.

În timp, gastrita atrofică este asociată cu un risc crescut de carcinom gastric.

Elemente de diagnostic

A.Semne şi simptome:

Trăsătura caracteristică a deficitului de vitamina B12 este anemia megaloblastică. Anemia poate fi severă, cu un hematocrit ce scade pana la 10-15%. În cadrul anemiei megaloblastice se produc modificări celulare în structura mucoaselor, cu apariţia glositei şi a tulburărilor gastro-intestinale nespecifice, cum sunt anorexia şi diareea.

Deficitul de vitamina B12 determină şi apariţia unui sindrom neurologic complex. De obicei, primii afectaţi sunt nervii periferici, pacienţii acuzând iniţial parestezii. Urmează afectarea cordoanelor posterioare, pacienţii plângându-se de tulburări de echilibru. În cazurile mai avansate, poate fi alterată funcţia cerebrală şi, uneori demenţa sau alte tulburări neuropsihice preced modificările hematologice. La examenul fizic, pacienţii prezintă paloare şi icter discret. Examenul neurologic evidenţiaza diminuarea sensibilităţii vibratorii şi proprioceptive.

B.Investigatii paraclinice:

Megaloblastoza produce o anemie de severitate variabilă, uneori foarte gravă. VEM este de obicei foarte mare, între 110 şi 140u3. Cu toate acestea, este posibil să existe deficit de vitamina B12 cu VEM normal. Uneori VEM normal poate fi explicat prin coexistenţa talasemiei sau a carenţei de fier, dar în alte situaţii motivul pentru care VEM este normal rămâne necunoscut.

Pacienţii ale căror semne şi simptome neurologice sunt sugestive pentru o carenţă de vitamina B12, trebuie evaluaţi cu atenţie pentru decelarea acestui deficit, în ciuda unui VEM normal şi a absenţei anemiei.

De obicei, frotiul de sânge periferic prezintă anomalii importante, cu anizocitoza şi poikilocitoza. Prezenţa de macro-ovalocite este un aspect caracteristic, întâlnindu-se însă şi numeroase alte anomalii. Neutrofilele apar hipersegmentate; sunt caracteristice formele cu un număr de lobi în medie mai mare de patru sau cele hexalobate. Numărul de reticulocite este scăzut.

Deoarece deficitul de vitamina B12 afectează toate liniile celulare ale hematopoiezei, în cazurile severe scade şi numărul de leucocite şi trombocite, apărând aspectul de pancitopenie.

Morfologia măduvei hematogene prezintă anomalii caracteristice. Apare o hiperplazie eritroidă marcată, ca răspuns la producţia deficitară de eritrocite ( eritropoieza ineficientă ). Modificările megaloblastice caracteristice ale seriei roşii sunt reprezentate de prezenţa celulelor cu dimensiuni anormal de mari şi maturare asincronă a nucleului şi citoplasmei - adică, maturarea citoplasmei continuă, în timp ce sinteza defectuoasă a ADN-ului determină întârzierea dezvoltării nucleului. În mod caracteristic, în seria mieloidă se întâlnesc metamielocite gigante.

Alte modificări ale rezultatelor paraclinice sunt reprezentate de creşterea LDH seric şi de o creştere modestă a bilirubinei indirecte. Aceste două modificări reflectă distrucţia intramedulara a celulelor eritroide anormale aflate în dezvoltare.

Diagnosticul carenţei de vitamina B12 se stabileşte prin evidenţierea unui nivel anormal de scazut de vitamina B12 în ser. În timp ce nivelul normal al vitamina B12 este de 150-350 pg/ml, majoritatea pacienţilor cu carenţă manifestată de vitamina B12 au nivele serice mai mici de 100pg/ml.

Testul Schilling este utilizat pentru a demonstra absorbţia scazută a vitamina B12 administrată oral, caracteristică anemiei pernicioase. Iniţial se administrează intramuscular o doză mare de vitamina B12, pentru saturarea proteinelor plasmatice de transport. Oral, se administrează vitamina B12 radiomarcată; se colectează urina pe 24 ore, pentru a determina cantitatea de vitamina B12 care se absoarbe şi se excretă ulterior.

În mod normal, în urină se regăseşte mai mult de 7% din doza administrată; la majoritatea pacienţilor cu absorbţie deficitară se detecteaza mai putin de 3%. Următoarea etapă a Testului Schilling este administrarea de vitamina B12 radiomarcată, împreună cu factor intrinsec.

Dacă anemia pernicioasă (lipsa factorului intrinsec) este cauza deficitului de vitamina B12, utilizarea combinată a vitamina B12 cu factor intrinsec ar trebui să corecteze absorbţia scazută. Totuşi, stările megaloblastice cu manifestări clinice includ anomalii ale epiteliului intestinal, care pot duce la malabsorbţie generalizată.

În astfel de cazuri, etapa a doua a Testului Schilling rămâne anormală până când leziunile mucoasei intestinale sunt corectate prin suplimente de vitamina B12 ( aproximativ 2 luni ). De aceea, reevaluarea trebuie amânată până la corectarea leziunilor. Dacă deficitul este cauzat de suprapopularea bacteriană dintr-o ansă oarbă ( de exemplu, diverticul jejunal ), o cură de antibiotice va readuce la normal etapa a doua a testului Schilling.

• Dacă deficitul are drept cauză insuficienţa pancreatică, administrarea de enzime pancreatice va normaliza testul.

• Dacă deficitul este cauzat de infecţia cu Diphyllobotrium latum, este indicat tratamentul cu un agent antihelmintic.

Diagnostic diferenţial

Deficitul de vitamina B12 trebuie diferenţiat de carenţa de acid folic, cealaltă cauză frecventă de anemie megaloblastică. În această situaţie, folatul eritrocitar este scăzut iar nivelul de vitamina B12 este normal. Morfologia caracteristică şi nivelul scăzut de vitamina B12 stau la baza diferenţierii deficitului de vitamina B12 de mielodisplazie ( altă cauză frecventă de anemie macrocitară cu anomalii morfologice ). Semnele sau simptomele neurologice sugestive pentru carenţa de vitamina B12 trebuie evaluate cu atenţie pentru depistarea acestei afecţiuni, chiar în absenţa anemiei sau a macrocitozei.

Tratament

Pacienţii cu anemie pernicioasă sunt trataţi deseori pe cale parenterală. Doza uzuală folosită pentru injecţiile intramusculare este de 100 mg de vitamina B12. Tratamentul de substituţie se administrează de obicei zilnic în prima săpămână, săptămânal în prima lună, apoi lunar pe toată durata vieţii. Anemia pernicioasă fiind o afecţiune prezentă pe tot parcursul vieţii, în cazul în care pacienţii întrerup tratamentul lunar, deficitul de vitamină reapare.

Tratamentul parenteral poate fi înlocuit cu administrarea orală, fără întrerupere, în doze de 1000 micrograme/zi.

Pacienţii răspund la tratament cu o ameliorare imediată a stării generale. Hipokaliemia poate complica primele zile de tratament, în special dacă anemia este severă. Apare o reticulocitoză importantă după 5-7 zile, iar tabloul hematologic se normalizează în 2 luni. Semnele şi simptomele sistemului nervos central sunt reversibile în cazul în care au apărut relativ recent ( mai puţin de 6 luni ), dar se pot permantiza dacă tratamentul nu este prompt iniţiat.

Carmen Gorea

Biolog Principal
MEDCENTER Brăila