Ghidul testelor de coagulare

Anticoagulant lupic

Este unul dintre cei mai importanţi anticorpi antifosfolipidici (alături de anticorpii anticardiolipinici şi anticorpii anti beta2 glicoproteina I) şi este cunoscut şi sub denumirea de anticorp LUPUS ANTICOAGULANT sau ANTICORP LUPUS LIKE.
Apariţia sa în circulaţie poate fi idiopatică (sindrom antifosfolipidic primar), secundară altor dezechilibre autoimune (boala lupică, poliartrita reumatoidă, purpura trombocitopenică autoimună, etc.) sau secundară unor intercurenţe inflamatorii, infecţioase, a unei neoplazii sau a consumului unor medicamente. Prezenţa în circulaţie a anticoagulantului lupic duce la prelungirea timpilor de coagulare care folosesc fosfolipide (ex. APTT) şi este asociată cu un risc de coagulare crescută care poate duce la manifestări trombotice arteriale şi venoase şi la complicaţii obstetricale mai ales în trimestrul II şi III de sarcină.
Testul de depistare a prezenţei Anticoagulantului lupic este unul coagulometric de tip diluted Viper Russel venom time şi include în el un test screening (LAC screen) şi un test de confirmare care foloseşte o cantitate mai mare de fosfolipide (LAC confirm). Se lucrează din plasma citrată iar rezultatele sunt exprimate ca şi raport normalizat (referinţă fiind o plasmă normală).

Antigen Factor Von Willebrand

Test pentru depistarea deficienţei cantitative a factorului von Willebrand - cel mai frecvent sindrom hemoragipar congenital. Se foloseşte pentru diagnosticul bolii von Willebrand congenitale şi dobândite fiind scăzut mai ales în tipurile I şi III de boală. Este un test imunoturbidimetric care foloseşte plasma recoltată pe citrat de sodiu.

Activitate Factor Von Willebrand

Test pentru depistarea tulburărilor funcţionale ale factorului von Willebrand şi deci pentru diagnosticul tipului II de boală von Willebrand. Este un test imunoturbidimetric care se lucrează în plasmă citrata.

Antitrombina III

Reprezintă unul dintre principalele mecanisme anticoagulante fiziologice, care previne obstruarea trombotică a vaselor de sânge, acţionând împotriva trombinei, dar şi a factorilor de coagulare X, IX, XI şi XII.
Deficienţa congenitală de antitrombină III este una dintre cele mai rare trombofilii congenitale, incidenţa sa fiind de 0,02% în populaţie şi se manifestă prin tromboze venoase recurente la vârste tinere. Există mai multe tipuri de deficienţă congenitală de ATIII - cantitativă şi calitativă. Deficienţa dobândită de ATIII este întâlnită în suferinţele hepatice, în sindromul nefrotic, în coagularea intravasculară diseminată şi în tratamentele cu heparină. Testul de dozare a Antitrombinei III este unul cromogenic bazat pe inavtivarea Fxa şi se lucrează din plasma citrata.

D-Dimeri

Reprezintă produşi specifici de degradare ai fibrinei (PDF), cu o deosebită valoare diagnostică, fiind rezultaţi din degradarea proteolitică a unei fibrine stabilizate de către factorul XIII. Testul D-Dimerilor este mult mai specific pentru degradarea fibrinei decât testul PDF care detectează atât produşi de degradare a fibrinogenului cât şi a fibrinei stabilizate. D-Dimerii sunt pozitivi în toate fazele evolutive ale coagulării intravasculare diseminate (CID), dozarea lor fiind utilă în diagnosticul diferenţial între CID şi fibrinoliza primară. De asemenea, D-Dimerii sunt pozitivi în trombozele arteriale şi venoase şi dozarea lor este utilă pentru diagnosticul trombozei dar şi pentru diagnosticul recurenţei trombozei după întreruperea tratamentului anticoagulant. Deşi D-Dimerii cresc în mod fiziologic în sarcina normală, se pot folosi orientativ în monitorizarea hipercoagulabilitatii din sarcină mai ales la pacientele cu trombofilie sau tratament antitrombotic. Este un test cantitativ imunoturbidimetric care se lucrează din plasma citrata.

Factor VIII

Test pentru diagnosticul deficienţei de FVIII, congenital sau dobândit, pentru diagnosticul bolii von Willebrand şi pentru depistarea creşterii cu caracter familial al FVIII.

Factor IX

Test pentru depistarea deficienţei, congenitale sau dobândite a factorului IX de coagulare - hemofilia B. Este un test coagulometric care se lucrează din plasma citrata pe analizorul automat de coagulare (ACL).

Fibrinogen

Reprezintă unul dintre cei mai importanţi factori plasmatici de coagulare, fiind o proteină esenţială pentru formarea reţelei de fibrină care opreşte sângerarea. Este o proteină produsă de către ficat iar suferinţa hepatică duce la scăderea concentraţiei sale. Un alt motiv de scădere a fibrinogenului este consumul sau în procesele de fibrinoliză din coagularea intravasculară diseminată sau fibrinoliza primară. Totuşi cel mai des fibrinogenul este dozat pentru creşterea concentraţiei sale fiind folosit ca şi marker de inflamaţie deoarece se comportă ca şi protenele de fază acută. Testul de dozare al fibrinogenului este unul coagulometric cantitativ, bazat pe metoda Clauss şi se lucrează din plasma citrata.

Rezistenţa la Proteina C Activată (APCR V)

Sistemul proteinei C a coagulării este unul dintre principalele mecanisme anticoagulante fiziologice care previne obstruarea trombotică a vaselor. Fenomenul de rezistenţă la proteina C activată se referă la incapacitatea de degradare a factorilor V sau VIII de către un sistem normal al proteinei C. Peste 90% din rezistenţa congenitală la proteina C activată este dată de anomalia factor V Leiden restul fiind legate de alte anomalii ale factorului V sau probabil VIII. Este descrisă şi o rezistenţă dobândită la proteina C activată, de exemplu, în sarcină sau în diferite condiţii patologice (sindrom antifosfolipidic).
APCR V este un test coagulometric bazat pe raportul dintre două APTT-uri, cu şi fără activator al proteinei C. Testul foloseşte o plasmă deficitară în factor V şi doar o mică cantitate de plasmă de pacient, ceea ce-i permite să fie lucrat şi în prezenţa tratamentelor anticoagulante (atât heparine cât şi antivitamine K) , în sarcină sau în tromboză acută. Dintre toate testele de trombofilie, APCR V este testul care trebuie indicat în primul rând având în vedere incidenţa crescută a anomaliei Leiden.


Proteina C

Este cel mai important component al sistemului Proteinei C şi este sintetizată în ficat, dependent de vitamina K. Deficienţa sa congenitală este una dintre trombofiliile rare, dar care se manifestă, de obicei, încă din prima parte a vieţii, prin: tromboze venoase recurente, necroze tegumentare în tratamentul cu antivitamine K sau complicaţii obstetericale. Există mai multe tipuri de deficienţă congenitală a Proteinei C - cantitative şi calitative. Deficienţa dobândită a proteinei C este întâlnită în terapia anticoagulantă cu anti-vitamine K, în bolile hepatice şi în coagularea intravasculară diseminată. Testul de determinare a proteinei C este unul cantitativ, cromogenic care se lucrează din plasma citrata.

Proteina S

Componentă a sistemului proteinei C, este cofactor în procesul de degradare a factorilor Va şi VIIIa ai coagulării şi este sintetizată în ficat, dependent de vitamina K. Deficienţa sa congenitală este una dintre trombofiliile rare şi se manifestă prin tromboze venoase recurente şi complicaţii obstetricale care apar de cele mai multe ori în prezenţa unor factori de risc suplimentari.
Deficienţa dobândită a proteinei S este întâlnită în: afecţiunile hepatice, tratamente anticoagulante orale, coagularea intravasculară diseminată, la gravidă sau în diferite infecţii.
Având în vedere că o parte a Proteinei S circulă cuplată cu un component al complementului (C4b) şi majoritatea testelor (mai ales cele funcţionale) se adresează fracţiunii rămase libere, interpretarea rezultatelor trebuie să ţină seama de prezenţa unei infecţii sau inflamaţii.
Datorită interferenţelor multiple ale testului de dozare a Proteinei S şi a contextelor dobândite de scădere a acesteia (sarcină, tromboză acută, tratamentele anticoagulante cu antivitamina K, infecţii) precum şi datorită incidenţei scăzute a trombozei în absenţa altor factori de risc suplimentari, se pune problema dacă deficienţa PS este un factor de risc real pentru tromboză. Testul de dozare al proteinei S este unul cantitativ, imunoturbidimetric (dozarea antigenului fracţiunii libere - FreePS) şi se lucrează din plasmă citrata.

Timp de sângerare

Test screening folosit pentru depistarea deficienţelor hemostazei primare (vasculară şi trombocitara). Este un test cu valoare diagnostică relativă având în vedere specificitatea şi sensibilitatea scăzută. Metoda de realizare utilizată este metoda Duke care măsoară timpul până la oprirea sângerării dintr-o incizie realizată la nivelul lobului urechii. Timpul de sângerare este prelungit în toate purpurele vasculare, în trombocitopenii, în trombopatii şi în consumul de antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina). Deşi nu există o standardizare a testului el este folosit ca şi screening în explorarea hemostazei.

Timp de tromboplastină parţial activată (APTT)

Este timpul de coagulare folosit pentru explorarea căii intrinseci şi comune a coagulării, cunoscut şi sub denumirea de Timp de Tromboplastină Parţială (PTT) sau Timp de cefalină. Este sensibil la anomaliile cantitative şi calitative ale factorilor plasmatici de pe aceste căi fiind al doilea cel mai utilizat test de coagulare (după Timpul de Protrombină). Prelungirea sa este întâlnită în deficienţele congenitale ale factorilor XII, XI, X, IX, VIII, V, II, în hepatopatii, CID sau în prezenţa de inhibitori ai factorilor coagulării (în special anticorpii anti FVIII şi anticorpii de tip lupus anticoagulant). Este utilizat şi pentru monitorizarea terapiei substitutive cu factori de coagulare şi a terapiei anticoagulante cu heparină. Există diferenţe considerabile între sensibilităţile diferiţilor reactivi APTT la deficienţele factorilor de coagulare (mai ales VIII şi IX), la prezenţa lupusului anticoagulant sau la heparinoterapie. De obicei există reactivi APTT cu destinaţii diferite pentru cele trei tipuri de patologie (deficienţa de factori, prezenţa Lupusului anticoagulant şi respective heparinoterapia). Testul utilizat este un test coagulometric cu sensibilitate bună la toate cele trei patologii. Se lucrează în plasmă citrata iar exprimarea rezultatelor se face în secunde sau ca şi Raţie prin raportarea acestui timp la APTT-ul unei plasme de referinţă (normale).

Timp de Protrombină (PT) sau Timpul Quick

Este cel mai important şi cel mai frecvent test de coagulare utilizat. Explorează calea extrinsecă a coagulării, prelungirea sa fiind întâlnită în deficienţa congenitală a factorilor FVII, FX, FV, FII sau deficienţele dobândite ale acestor factori de coagulare din suferinţele hepatice (este un indicator sensibil al suferinţei hepatice acute sau cronice) sau din coagularea intravasculară diseminată (CID). Terapia anticoagulantă cu antivitamine K duce de asemenea la prelungirea timpului de protrombină motiv pentru care cel mai frecvent, acest test este utilizat în monitorizarea acestei terapii. Rezultatele PT sunt exprimate în secunde sau ca şi ACTIVITATEA DE PROTROMBINĂ (AP) prin raportarea la PT-ului unei plasme normale. O altă modalitate de exprimare a timpului de protrombină este INR-ul (Internaţional Normalized Ratio) = (PT BOLNAV/PT MARTOR)ISI, unde ISI (International Sensitivity Index) este o caracteristică a reactivului tromboplastină. INR-ul este folosit în special pentru monitorizarea tratamentului anticoagulant cu antivitamine K. În funcţie de indicaţia profilactică sau terapeutică a acestei terapii se urmăreşte menţinerea INR-ului între 2-3 sau până la 4-4,5 (în trombembolismul pulmonar de exemplu). În rest pentru evaluarea căii extrinseci a coagulării se folosesc PT-ul şi AP-ul.

Dr. Simona Avram
Medic primar medicină de laborator
Doctor în medicină